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| 保険証の内容に変更がある | 氏名に誤りがあった |  |
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| 保険証にトラブルが… | なくした、汚れた、破損した |  |
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| 被扶養者に変更がある | 新たに被扶養者とする |  |
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| 被扶養者からはずれる |  |
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| 結婚した | 配偶者を被扶養者にする |  |
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| 氏名が変わった |  |
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| 雇用保険受給延長に関する誓約書 |  |
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| 赤ちゃんが産まれた | 子どもを被扶養者にする |  |
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| 出産費用が42万円未満だったとき |  |
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| 出産費用を全額立替えたとき |  |
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| 出産手当金の支給を受ける | 
A3サイズで印刷してください。※ |
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| 受取代理制度を利用するとき （事前届け） |
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| 退職する | 任意継続被保険者になる |  |
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| 家族に不幸があった | 本人が亡くなった |  |
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| 家族が亡くなった |  |
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| 病気やケガをした | 保険証を持参せず立替払いをした | 
A3サイズで印刷してください。※ |
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| 小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した |
A3サイズで印刷してください。※ |
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| コルセット等を装着した |
A3サイズで印刷してください。※ |
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| 入院時（70歳未満）の窓口負担を限度額に |  |
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| 特定疾病で長期にわたり医療費がかかる |  |
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| 病気やケガで仕事を休み、給与の支給がない | 
A3サイズで印刷してください。※ |
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| 市区町村での医療費の助成を受ける | |
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| 自動車事故などにあった時 |  |
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| その他 | 70歳以上の方で収入額が一定の基準（基準収入額）に満たない場合 |  |
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| 高額な医療費の支払い資金を借りたい |  |
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| 被扶養者認定に際しての添付書類一覧 |  |
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| 介護・健康教室を受講したい |  |
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※申請書類はＡ３サイズになります。Ａ３サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリントしていただいた後、拡大コピーなどによりＡ３サイズにして提出ください。
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